Leczenie kardiochirurgiczne

Leczenie kardiochirurgiczne chorych w wieku podeszłym – wyzwanie, ale i sprawdzian dla leczących.

Anetta Kowalczuk, Marian Zembala

 

Specjalista Chorób Wewnętrznych, kardiolog, geriatra

 

Z powodu istotnych schorzeń serca i naczyń starzejące się społeczeństwo coraz częściej oczekuje pomocy kardiologa i kardiochirurga. Powstaje wobec tego trudne pytanie: jaką taktykę operacyjną przyjąć u chorych najstarszych z grupy oldest old, tj. > 75. roku życia lub z grupy dużego ryzyka.

 

Odpowiedź jest zawsze jedna – skuteczną, rozważną i bezpieczną dla chorego!

 

Zmiany epidemiologiczne i demograficzne, w tym wydłużanie się życia, powodują istotne zwiększenie liczby osób w starszym wieku ze wskazaniami do operacyjnego leczenia schorzeń układu krążenia, a zwłaszcza choroby wieńcowej.
Starszy wiek nie jest przeciwwskazaniem do leczenia kardiochirurgicznego, chociaż po 70. roku życia ryzyko wystąpienia zgonu i powikłań pooperacyjnych zwiększa się 2-krotnie, a po 80. roku życia – 3-krotnie w porównaniu z młodszymi grupami wiekowymi. Kwalifikacja do operacji powinna być więc zindywidualizowana, z uwzględnieniem wszystkich czynników obciążających oraz potencjalnych korzyści, które pacjent może odnieść.

 

Przedoperacyjna obiektywna ocena ryzyka zabiegu (klasyfikacja wg EuroScore, STS) jest najsilniejszym czynnikiem indywidualnego wyboru strategii leczenia i gwarancją mniejszej liczby powikłań. Jako pomoc w ocenie ryzyka i kwalifikacji do leczenia operacyjnego służą odpowiednie skale, opracowane na podstawie wyników uzyskanych w dużych grupach. Do najpopularniejszych europejskich skal należą EuroScore oraz logistic EuroScore, w których wiek stanowi istotny, niezależny czynnik ryzyka wystąpienia zgonów i powikłań pooperacyjnych, a każde przeżyte 5 lat powyżej 60. roku życia wiąże się z dodatkowym punktem ryzyka, na skutek czego chorzy w starszym wieku automatycznie trafiają do grupy co najmniej średniego lub dużego ryzyka.

 

EuroSCORE bierze pod uwagę takie schorzenia, jak: przewlekła obturacyjna choroba płuc leczona steroidami, choroby neurologiczne upośledzające codzienne funkcjonowanie, pozasercowe zmiany naczyniowe, bakteryjne zapalenie wsierdzia, niestabilna dławica, zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie płucne, tętniaki aorty, wcześniej wykonane operacje serca, w tym pomostowanie aortalno-wieńcowe (coronary artery bypass graft – CABG), upośledzona funkcja lewej komory serca [1]. Niezależnie od ww., coraz częściej mamy do czynienia z innymi, także ciężkimi obciążeniami u chorych starszych, które w ocenie ryzyka skali EuroSCORE nie są uwzględnione. Zalicza się do nich: „porcelanową” aortę, zespół mielodysplastyczny, przebyte leczenie radioterapią nowotworów w obrębie klatki piersiowej, znaczną deformację klatki piersiowej oraz współistniejącą chorobę nowotworową, nielimitującą czasu przeżycia do 12 miesięcy.

 

U chorych starszych wraz z wiekiem zwiększa się ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych, takich jak: niewydolność oddechowa, niewydolność nerek, zespół majaczeniowy oraz zespół małego rzutu i niedokrwienie mięśnia sercowego wymagające zastosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej. Powikłania te występują 2-krotnie częściej u osób 70-letnich niż u pacjentów młodszych. Odległe wyniki operacji kardiochirurgicznych w starszym wieku zależą od rozwoju i zaawansowania wyjściowej patologii, towarzyszących schorzeń, a także wieku, w którym przeprowadza się operację, i związanej z nim perspektywy przeżycia.

 

Dobry wynik zabiegu kardiochirurgicznego to nie tylko pomyślnie zakończona operacja serca, ale możliwość powrotu chorego do aktywnego życia w domu, rodzinie i grupie społecznej.

 

Leczenie chirurgiczne stabilnej i niestabilnej choroby wieńcowej chorych starszych

 

Wskazania do leczenia chirurgicznego z powodu choroby wieńcowej u chorych starszych nie odbiegają od przyjętych standardów.

 

U starszych osób mogą jednak wystąpić problemy z pozyskaniem materiału na pomosty, np. z powodu żylaków lub wcześniejszego wykorzystania żył kończyn dolnych. Zastosowanie tętnicy piersiowej wewnętrznej – najlepszego pomostu – może być ograniczone u starszych osób z niewydolnością oddechową, zniekształceniami ściany klatki piersiowej, względnie po miejscowej radioterapii powodującej zbliznowacenia. Trudności technicznych mogą dostarczać także zwapnienia blaszek miażdżycowych, ściany tętnic wieńcowych, a także aorty wstępującej. Ta ostatnia patologia może nawet uniemożliwić podłączenie linii tętniczej krążenia pozaustrojowego do aorty wstępującej oraz zakleszczenie aorty w celu wykonania doaortalnych zespoleń pomostów. Należy wtedy posłużyć się techniką chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego bez użycia krążenia pozaustrojowego (off-pump coronary artery bypass surgery – OPCAB). Poza tym operowanie na bijącym sercu, bez krążenia pozaustrojowego oraz hipotermii, pozwala uniknąć wystąpieniu wielu powikłań pooperacyjnych u chorych starszych, obciążonych niewydolnością oddechową, nefropatią czy miażdżycą obwodową [2].

 

W trosce o dobry wynik leczenia u chorych starszych z licznymi obciążeniami kardiochirurdzy, kardiolodzy i anestezjolodzy rozwijają nowe, skuteczne i bezpieczne metody alternatywnego terapii, takie jak: przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej (transcatheter aortic valve implantation – TAVI), nieoperacyjne wszczepienie biologicznej zastawki płucnej (pulmonary artery valve transcatheter implantation – PAVTI), stentgrafty aortalne, małoinwazyjne zabiegi zastawkowe, zabiegi wieńcowe i hybrydowe (ryc. 1.).

 

W latach 2008–2009 w Klinice Kardiochirurgii i Transplantologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu zoperowano 3157 chorych o średniej wieku 62 lata. Pomostowanie tętnic nasierdziowych wykonano u ponad połowy hospitalizowanych pacjentów (n = 1799), w tym u 21 chorych > 75 lat. Ponad 50% chorych wieńcowych zoperowano techniką OPCAB.

 

Coraz częściej chorzy starsi są poddawani też operacjom hybrydowym, polegającym na połączeniu technik chirurgicznych z cewnikowymi.

 

Według Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych PL-ACS, który objął 260 616 pacjentów, najliczniejszą grupę (65%) stanowili chorzy w wieku 50–74 lat. Co piąty ukończył 75 lat. We wszystkich grupach wiekowych najczęściej występował zawał bez uniesienia odcinka ST (non-ST segment myocardial infarction – NSTEMI), w tym prawie w 80% u 80-latków. Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (ST segment myocardial infarction – STEMI) oraz niestabilną dławicą piersiową przebyło ponad 60% chorych > 60.roku życia. U co trzeciego 70-latka zastosowano strategię inwazyjnego leczenia ostrych zespołów wieńcowych (OZW) w przebiegu STEMI oraz u co piątego w przebiegu NSTEMI i niestabilnej choroby wieńcowej. Podjęcie decyzji w grupie o dekadę starszą ograniczono do 30% w przypadku STEMI oraz do 15% w pozostałych zdarzeniach OZW. Ryzyko wystąpienia zgonu oraz powikłań okołooperacyjnych u 90-latków ograniczyło leczenie inwazyjne do 5–15%. Bez względu na rodzaj OZW oraz rozległość uszkodzenia lewej komory, frakcja wyrzutowa zmniejszyła się progresywnie wraz z wiekiem i wynosiła średnio 49% w grupie osób w wieku 60–69 lat, natomiast u 80-latków ok. 40%.

 

Do CABG zakwalifikowano zaledwie 15% chorych z OZW z niską frakcją wyrzutową EF < 40% w przedziale wiekowym 65–75 lat oraz 5–10% w przedziale 80–89 lat. Decyzję o leczeniu operacyjnym w stanie obrzęku płuc lub wstrząsu kardiogennego w ostrym niedokrwieniu mięśnia sercowego podejmowano natomiast u co trzeciego 80-latka i zaledwie u co dziesiątego 90-latka.

 

Zabiegi zastawkowe u chorych starszych

 

Wraz ze starzeniem się populacji obserwuje się stale zwiększenie liczby zabiegów zastawkowych, wykonywanych najczęściej z powodu ciężkiej stenozy aortalnej lub istotnej niedomykalności mitralnej. W latach 2008–2009 w Śląskim Centrum Chorób Serca wykonano 338 implantacji zastawki aortalnej oraz 260 zabiegów na zastawce mitralnej. Największą śmiertelność okołooperacyjną obserwowano w grupie najstarszych chorych > 76 lat (6–8%), co wynikało najpewniej z wielu chorób współistniejących, takich jak: przewlekła obturacyjna choroba płuc (15–25%), przewlekła niewydolność nerek (5–10%), miażdżyca obwodowa (2–10%), choroby neurologiczne (5–25%), nadciśnienie tętnicze (20–50%) oraz cukrzyca (10–20%).

 

Należy pamiętać, że klasyczna technika wymiany zastawki aortalnej czy mitralnej jest metodą wymagającą zawsze zastosowania krążenia pozaustrojowego, zatrzymania serca i otwarcia aorty. U chorych w starszym wieku (> 75 lat), z wieloma towarzyszącymi obciążeniami ryzyko zastosowania metody klasycznej jest niemałe. Największe zainteresowanie wzbudza obecnie przezskórna i przezkoniuszkowa technika implantacji sztucznej zastawki aortalnej.

 

Metoda TAVI, którą można zastosować w stenozie aortalnej, zarezerwowana jest właśnie dla chorych dużego ryzyka operacyjnego (logistic EuroSCORE > 20% lub STS > 10%), z ciasnym, objawowym zwężeniem zastawki, obarczonych wieloma chorobami współistniejącymi [3, 4].

 

W Śląskim Centrum Chorób Serca do techniki przezkoniuszkowej zakwalifikowano dotychczas 15 chorych, a do techniki przez tętnicę udową – 4 osoby. Przeważały kobiety (74%), o średniej wieku 78 ±4,8 roku.
U wszystkich chorych rozpoznano ciasną stenozę zastawki aortalnej, z polem powierzchni ujścia < 1 cm2 i wskaźnikiem pola < 0,5 cm2/m2. Wszyscy chorzy mieli kliniczne objawy stenozy aortalnej. Średnia klasa wg NYHA wynosiła 3,2 ±0,5. Aż u 16 chorych (84%) współistniała choroba wieńcowa, 3 z nich przebyło wcześniej operację kardiochirurgiczną.

 

Objawy niewydolności wieńcowej (stenokardii) zgłaszało 15 chorych (79%), a średnia klasa CCS wyniosła 2,42 ±1,1. Sześcioro chorych było otyłych, natomiast 8 miało nadwagę. Średni wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) wyniósł 29,2 ±5,8. Dodatkowym czynnikiem wpływającym na rokowanie i ryzyko przeprowadzenia zabiegu była także funkcja lewej komory. Średnio frakcja wyrzutowa lewej komory wynosiła 53 ±11,3%. Logistic EuroSCORE było bardzo wysokie, bo 25 ±7,6%. W okresie szpitalnym zmarły 2 pacjentki – jedna z powodu pęknięcia opuszki aorty ze wstrząsem w czasie przezkoniuszkowej implantacji zastawki, druga wśród objawów ciężkiej niewydolności wielonarządowej.

 

U trojga chorych implantowano kardiostymulator na skutek ujawnienia się zaburzeń automatyzmu i/lub przewodzenia. Ogółem bezpośrednia skuteczność zabiegu (techniczny sukces wszczepienia) wyniosła 84% (16 chorych).

 

Osoba starsza ze schorzeniami serca i obciążeniami jest chorym najtrudniejszym, wymagającym wielkiego doświadczenia, sumienności i solidności w opiece przedoperacyjnej, okołooperacyjnej i pooperacyjnej. Tylko wielospecjalistyczny zespół złożony z lekarzy, pielęgniarek, rehabilitantów, psychologów, dietetyków i pracowników socjalnych jest w stanie nie tylko skutecznie leczyć, ale przywrócić równowagę ducha i ciała zaburzoną przez chorobę.

 

Podsumowanie

 

W niektórych krajach europejskich co drugi operowany na serce jest po siedemdziesiące, a liczba operowanych po 80. roku życia przekracza 10% [6, 7]. Mimo to wyniki operacyjne z roku na rok poprawiają się m.in. dzięki rygorystycznemu przestrzeganiu zasad kwalifikacji do operacji, szczególnie w przypadku chorego starszego, często o znikomych rezerwach czynnościowych i zaawansowanej patologii. Należy pamiętać, aby do operacji kierować tylko tych chorych, u których stopień ryzyka jest do zaakceptowania i którzy rokują poprawę kliniczną oraz przeżycie. W przeciwnym razie kwalifikacja okaże się nieuzasadniona i nieetyczna. W skrajnych przypadkach lepiej jest postępować zachowawczo, mimo braku perspektyw uzyskania poprawy, i zapewnić choremu maksymalny komfort.

 

Piśmiennictwo
1. Giec L. Leczenie choroby niedokrwiennej serca. Via Medica, Gdańsk 2000.
2. Poloński L. O diagnostyce i terapii stabilnej choroby wieńcowej i ostrych zespołów wieńcowych u osób starszych. Kardiol Pol 2003; 58: 244-8.
3. Schenk S, Fritzsche D, Eitz T, et al. EuroSCORE-predicted mortality and surgical judgment for interventional aortic valve replacement. J Heart Valve Dis 2010; 19: 5-15.
4. Gammie J, Krowsoski L, Brown J, et al. Aortic valve bypass surgery: midterm clinical outcomes in a high-risk aortic stenosis population. Circulation 2008; 118: 1460-6.
5. Zembala M, Wilczek K, Przybylski R, et al. POL-TAVI First Polish report on transcatheter aortic valve implantation (TAVI) of Edwards-Sapien prosthesis in the first 19 high risk patients with severe aortic stenosis and comorbidities. Kardiol Pol 2009; 67: 936-40.
6. Rosengren A, Wallentin L, Simoons M, et al. Age, clinical presentation, and outcome of acute coronary syndromes in the Euroheart acute coronary syndrome survey. Eur Heart J 2006; 27: 789-95.
7. Gummert JF, Funkat A, Beckmann A, et al. Cardiac surgery in Germany during 2008. A report on behalf of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. Thorac Cardiovasc Surg 2009; 57: 315-23.